本问卷分别对慢性前列腺炎引起的疼痛或不适。对排尿的影响，以及对生活质量的影响进行评估。患者根据过去一星期的情况，回答以下问题，并记下每题的得分数。

　　1．是否经历过以下事件？（经历过为1分，没有为0分，记下总分为本题得分)

　　A排尿时有尿道烧灼感或疼痛

　　B在性高潮（射精）后或性交时有疼痛或不适

　　2．在下述部位有过疼痛或不适吗？（有过为1分，没有为0分，记下总分为本题得分)

　　A会阴部（肛门与外生殖器之间)

　　B睾丸

　　C阴茎头部（与排尿无关）

　　D膀胱或耻骨区域

　　3．（继上题）疼痛或不适经常发生吗？

　　A从未0分

　　B少数几次1分

　　C有时2分

　　D多数时候3分

　　E几乎总是4分

　　F总是E分

　　4．（继上题）下列哪一个数字最能描述疼痛或不适的“平均程度”？（“0”表示无疼痛，依次递增到最严重的“10”，表示可以想象到最严重的疼痛，所选的数字即本题的得分）

　　5．排尿结束后，是否经常有排尿不尽感？

　　A根本没有0分

　　B5次中不足1次1分

　　C少于一半次数2分

　　D大约一半次数3分

　　E超过一半次数4分

　　F几乎总是5分